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2013年10月27日

“政府主导+管办不分”导致的公立医院行政垄断格局一方面使得医疗供给尤其是优质医疗资源严重不足,另一方面使得医疗资源呈现一种明显的等级制特征,优质医疗资源集中在大城市、大医院。

我们基本建立了市场经济体制,处于完善市场经济的过程中,但是医疗体制却严重滞后。改革开放之前,一方面受制于经济发展水平和收入水平,同时也受制于高度的行政管控,计划经济时代事实上形成了一种分级诊疗制度,农民和赤脚医生是长期关系,单位职工和单位卫生室也是长期关系,这种长期关系存在我们上面所讲的信誉机制。但是现在是市场经济了,城乡居民收入水平显着提高,医疗需求尤其是对优质医疗服务的需求大大增加,交通变得非常发达,城乡居民的自由度大大加大。然而我们还是一种行政主导的医疗资源配置机制,医疗自由依然是僵化的计划体制配置模式,优质医疗资源集中在大城市大医院。由此导致的结果是,一方面是患者对优质医疗服务日益扩大的需求和足够自由的就医选择,另一方面却是僵化体制下优质医疗资源严重不足并且有限的优质资源聚集于大城市大医院,必然的后果是显着超过供给的优质医疗服务需求蜂拥到大城市大医院,医患之间完全变成短暂的一次性关系,好医生紧绷神经高强度高负荷加班加点工作,根本没有时间和患者沟通,既没有微笑的时间,也没有微笑的心情;患者则长途劳顿疲惫不堪忐忑不安盼望着能够得到满意的服务,双方心态都很紧张,有很大的隔阂。“一次性关系+彼此隔阂”,没了解、没信任,一旦出现意外,怨言乃至冲突难以避免。

简言之,“政府主导+管办不分”导致的公立医院行政垄断格局一方面使得医疗供给尤其是优质医疗资源严重不足,另一方面使得医疗资源呈现一种明显的等级制特征,优质医疗资源集中在大城市、大医院。这种医疗资源配置格局和患者需求很不匹配,看病难就是表现,看病难,当然就会有怨言。

换句话说,是医疗体制严重滞后于经济社会发展,没有形成适应现代市场经济体制的分级诊疗制度。比如,公立医院行政垄断格局把最优质的门诊医生几乎全部集中在大医院中,这种体制在市场经济国家可以说是绝无仅有,且不说高度市场化的美国70%的医生分散在诊所中,就是医院以公立为主的英国,也根本不是我们这种医疗资源配置格局,一方面,英国的医院少有门诊服务,患者看门诊去诊所而非医院,另一方面,承担了门诊业务的全科大夫以个体执业的形式分散在社区中。说实话,上万人聚集在一个大楼中熙熙攘攘地看门诊的景象让“友邦人士”“莫名惊诧”.遗憾的是,我们至今没有意识到这一点,还在默许甚至纵容公立医院扩大门诊业务。

还有,我们依然维持着对医疗服务和药品价格的不恰当管制,逼得医院医生不能依靠医疗技术医疗服务堂堂正正地养活自己,逼得医院不得不以药养医,而且还不能堂堂正正的以药养医,不得不通过“红包”和药品“回扣+返利”的不规范形式养医。这种情况的发生一方面加深了患者对医生和医院的不信任。另一方面扭曲了很多医生的心灵。而这些医生的行为又进一步恶化了患者对医生的不信任。

医疗费用的问题比较复杂。的确,这二十多年医疗费用上涨很快,不过我们应该客观的看到,至少从宏观上看,我们的医疗费用总体上还不算高,我们的医疗总费用占GDP的比重只有4.7%,和其他人均收入5000美元左右的国家相比,要低两三个百分点。客观分析,这二十年医疗费用上涨很大程度上是合理的,技术进步能够解释50%以上的医疗费用上涨,老龄化、疾病转型以及收入水平提高又能解释剩下的很大一部分医疗费用上涨,这些都是合理因素。但我们必须看到的是,一方面供方垄断格局加剧了医疗费用上涨的幅度,加剧了看病贵困境,加剧了弱势群体的看病贵困境。另一方面,我们的医疗保障体制发展明显滞后并且很不协调,我们的社会医疗保险体制是从收入较高群体开始,我们的公费医疗和城镇职工医保覆盖的主要是高端人群。而市场经济国家社会医疗保险一般首先从弱势群体开始。这三年政府下了很大力气在农民和城镇居民中建立医保全覆盖制度,但是还是存在一些问题,一是实际补偿率过低,二是有数千万流动人口未被覆盖。这些群体一旦遇上大病,医疗负担沉重,因病致贫、因病返贫现象还是时有发生。可以想象,当这些人倾家荡产投入巨额费用病也没有治好的情况下,那种人财两失的感觉。所以我们需方的医保改革也滞后,也是造成医患关系紧张的原因。

此外,整个社会管理、社会事业发展远没有跟上。一个完善的市场经济体制需要有完善的社会自我管理组织和自我管理机制。社会上应该有维护患者权益的组织,它们能够帮助患者维护自己的权益;另一方面,医院和医生也应有一些根植于民办的行业协会,在市场经济体制下,这样的协会能够发挥两方面作用,一是行业自律,清除业内害群之马,维护行业整体素质和声誉;二是向政府和社会反映并维护行业合法权益。就像现在这些杀医伤医事件,至少要有行业组织站出来说话,包括社会上一些民间公益组织也应该存在。但是所有的这些组织,在我们国家不能说没有,但是发展的极不完善极不成熟。这使得真的出现医疗纠纷时,患者投诉无门,患者非常无助,找不到能够有效帮助他们的机构和组织,于是大部分不得不忍了,委曲求全;而极个别的则做出过激反应。医院和医生这方面也是这样,他们也会有冤屈,但是同样也是投诉无门。一个当事院长告诉笔者一个真实的案例:患者打折医生的腿,医院欲起诉该患者。但医生及其家属不同意,选择委曲求全认了,因为他们担心这个患者出狱后会更加无所顾忌的报复自己或家人。

医患关系恶化到今天这个地步,必须要立刻采取切实可行的措施了,不能再掩耳盗铃采取鸵鸟政策了。首先要承认现实,承认目前的医患关系已经恶化到历史最严重的程度,医患关系好不好,要前后比、左右比,而不是说什么大部分医患关系是好的这种回避现实的话。即便现在动手进行实质性的体制改革,缓和医患矛盾也需要很长时间,两三年内很难有根本性的改观。再不改革,要待何时?

Via 朱恒鹏 经济学者

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